場面緘黙症について　　　　　　　～学校研修用～
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資料No．３（１）第２版　

（１）　場面緘黙症の理解 
・場面緘黙症は小児期の不安障害である。
・緘黙症状は不安症状の一部に過ぎない。
・話さないのではなく、恐怖や不安で話せない。
・声を聞かれる、話しているところを見られることに、不安を感じる。
・緘黙症状によって、不安は軽減される。外界刺激から自分を守る一種の適応様式である。

（２）　場面緘黙症の原因
・場面緘黙児は遺伝的素因として、「抑制的な気質」を持っていると言われている。
・脳の扁桃体の過敏さが原因であるという研究仮説が、現在有力である。
・発語・言語の障害（20～30％）や、バイリンガルの家庭等の、付加的要因が考えられる。
・新しい環境に適応する際のストレス（引っ越し・転校）など、様々な環境要因が付加的に影響する。
・学習障害LD、広汎性発達障害PDD、発達遅滞MRの子どもで、場面緘黙症状が出る場合
　がある。また、緘黙児でこれらの傾向を持つ場合がある。

（３）　緘黙児の特徴
・緘黙児はそれぞれ異なる特徴を持つ。
・家では普通に話せるのに、特定の場面（学校でのある状況）で話せない。
・学校で、全く話せない場合や、２～３人の子と小さい声で話せる場合などがある。
・学校のトイレに行きにくい。給食を食べられない。着替えが出来ない場合がある。
・動作が鈍くすばやく応答できない場合や、無表情で硬直して動けない場合もある。
・他者に自分から働きかけることが難しいことが多い。
・感覚過敏・分離不安・完全主義・強迫傾向を持つ場合がある。
・家庭で、とても騒がしい子や怒りっぽく自己主張的な子もいる。
・長期に渡りプレッシャーをかけられたために、反抗的になっている場合がある。

（４）　３つの基本目標　　（目標は発語ではありません）
（１）不安を軽減する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→楽しく
（２）自己評価を高める。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→自信をつけながら
（３）社会的交流の体験を増やし、社会場面での自信をつける。　　→場数を踏む

（５）　緘黙児への接し方
・リラックスできる環境を整える。
・非言語的コミュニケーションを大切にする。
（身振り・指さし・カードや筆記で意思表示・先生と交換ノート・友達との交換日記）
・声をかけるが、答えや反応を求めず、さらりとした接し方をする。目を見つめない。
・できることを見いだしてさりげなく褒める。 （反応がなくても本人は嬉しい場合が多い）

（６）　良くない接し方をすると症状が悪化する
・話すようプレッシャーを与える。
・物でつる、強要する、脅すなどして話させようとする。
・話さないことを責める。嫌がることをさせる。クラスに注目させる。

（７）　保護者と学校と専門家の連携
・場面緘黙症について、共通理解をはかる。（Knet配布資料をご利用下さい）
・専門家・臨床心理士・スクールカウンセラー等と協力し、子どもの発達・認知や知能・情緒
　等の特徴や、どんな状況で不安になるか「子どもの全体像」を把握する（8）。保護者と密
　な情報交換を行いながら、個人に応じた学校環境の整備を行っていく（9）。
・保護者、専門家と教師が支援チームを組み、(10)～(13)に取り組むのが望ましい。

（８）　緘黙のステージを把握する
　緘黙児の不安の水準は、周りの状況(活動・場所・そこにいる人）によって、様々に変化する。緘黙児の安心感がその状況ではどのステージか、次のE.シポンブラムによるSM-SCCSを参考にして把握する。SM-SCCSでは、コミュニケーションを応答と働きかけの２種類に分け、コミュニケーション段階を３つに分ける。

ステージ０－コミュニケーションの欠如 

ステージ１－非言語的コミュニケーヨン（働きかけと応答の両方可能）
　　ステージ１a－非言語的応答のみ　　ステージ１b－非言語的働きかけのみ

ステージ２－言語的コミュニケーション（働きかけと応答の両方可能）
　　ステージ２a－言語的応答のみ　　ステージ２b－言語的働きかけのみ

　どういう時こわく感じて、どういう時にリラックスするか、「場所」「いっしょにいる人」「活動」で状況を細かく分けて、０点（リラックス）～５点（とても不安）に得点化する方法がある。環境を整えるために保護者や先生が得点化する方法や、専門家と協力して本人が得点化する方法がある。

（９）　学校環境を整備する
　　　◆教師とのコミュニケーション
・優しく穏やかで理解のある、緘黙児のための特別な配慮をいとわない先生が担任として適任
　である。
・嫌なことがあった時は、本人や保護者から先生に、いつでも相談できるような関係づくりが
　大切である。
・わかりやすい働きかけ、具体的な指示、答えやすい質問をする。
・メモや連絡ノートなどを使って、教師とのコミュニケーションの促進を心がける。
・提出課題や連絡事項について、聞きもらす場合があるので、メモ書きや連絡ノートで確認
　できれば安心できる。
・学校で、困った時のためにメモを用意しておいて先生に渡す、カードで意思表示する、メモ
　を書いて渡す、といった方法、指サインで示す方法（例えば親指を上にしたらYES、下にし
　たらNO、人差し指と親指で丸を作りOKマーク等）がとれないか保護者と共に模索する。

　　　◆不安を軽減する配慮
・緘黙児が目立たない発表形式をクラス全体でとれないか検討する。（例えば、先生が全員分
　を読む方法、班の代表が読む方法、声が出ない時は５秒待って次に行くと前もって打ち合わ
　せをしておく方法、１人ずつ教師の机の所に来て発表させる方法等）
・別の発表方法を検討する。（例えば、書いた物を先生が読む方法、質問して該当箇所を
　指さしさせる方法等）
・全員発表の授業など、教室に行くことが不安な場合は、保健室での学習、一人で静かに過ご
　せる別室での学習を前もって検討する。
・座席の位置を検討する。
　（他生徒から見られにくい・プライバシーが守られた位置・グループ形式の場合、仲のいい
　子を近くにする、前よりも横位置がよい。人と目を合わさない机の向き）
・特に大きな行事や予定は前もって知らせ、どのように取り組みたいか、話し合いが必要であ
　る。不安の少ない参加方法検討する。保護者と本人で話し合って教師に知らせてもらう方法
　や、教師が本人とメモ交換などで、本人の希望を確認する方法をとる。
・1対1や、安心できる小グループでの活動の機会を多く用意する。
・体を動かす活動が有効な場合がある。

　　　◆学習面での配慮（自己評価を高める工夫）
・話さなくても参加できる活動、教室で引き受けられそうな活動を任せる。
・得意なことを認めて活躍できる場を用意する。スポーツ・工作や絵・音楽など。
・学習面で不利にならないよう、本人が無理なくできる方法を保護者と共に模索する。
（例えば、自宅でテープやビデオテープを録音録画、電話やコンピュータの使用、別室での評
　価等を検討する。）
・レポートや美術の作品などの、学校でできなかったものは、保護者と相談して家庭に持ち帰
　りを勧める。提出期限を猶予する。

　　　◆友達関係をサポートする。
・いじめ、不登校に注意する。友達との交流が促進されるよう、サポートが必要である。
・本人に気の合う子について尋ね、気の合いそうな子が同じクラス、同じグループになるよ
　う配慮する。（活発で世話好きな子供よりも、大人しくて協調性のある子どもが適切である）
・クラスで人権教育を行う中で「人はそれぞれ違いがある」ことを日頃から教えていく。
・場面緘黙症についてクラスの子に説明することを、保護者と検討する。
（子どもには話す力があること、しかし、まだ学校で話せないこと、きっと話せるようになること、緘黙児がしゃべった時に注目したり、騒いだりしないで欲しいことを説明する。）
・学習やソーシャル・スキル（社会的技能）についての特別支援が必要な場合がある。

（１０）　保護者とともに、スモールステップで取り組む方法

・保護者を含む支援チームで、あせらずゆっくり細かいスモールステップで取り組む。この取
　り組みは長期に渡る場合が多い。小学校低学年までは前進が速いため、なるべく早い時期に
　取り組む。
・学校で全く話せない時は、朝、休み時間、放課後等に週に何度か保護者が来校し、子どもと楽しい活動をして過ごす。子どもが安心しやすいよう、親の来校目的を子どもに説明する。子どもが保護者に依存的になる場合があるが、一時的なものなので心配ない。
・リラックスして学校で話せる経験を増やす。初めは保護者と２人だけで、安心して話せる場所から、人が少ない朝、放課後、土日、長期休暇等を利用する。「活動」を工夫しながら少しずつ教室へと進めていく。うまくいけば、友達や先生と取り組む。
・自分の家で、１人の友達と遊ぶ機会を作ることから始め、「活動」を工夫しながら、家の外、近所、運動場、教室へと「場所」を移していく。友達とリラックスして話す経験を増やすことが目的で、うまくいけば別の友達とまた家から始める。
・年令が上の場合は、本人がその設定に挑戦したいかどうかが鍵となる。

　（注）「活動」「場所」「人」の３つの要因を分けて考え、設定を変えていく。
　まず「活動」次に「場所」を変えていき、１人の人と教室でリラックスして十分話せたら別の「人」でやっていくのが基本である。回数は多いほどよく、子どもの反応をよく見ながら、ゆっくりと徐々に進めていく。大まかな順番を次に示すが、子どもによって異なる。

　「活動」・・・交流や会話を促す活動、リラックスできる活動、体を動かす遊びをする。
　　言葉があまり必要ない遊び（お絵かき・カードゲーム・キャッチボール）
　→素材のある遊び（絵を見て質問・簡単なお話読み聞かせや音読）
　→自由な会話・学習活動

　「場所」・・・リラックスして話せる順番に、なるべく細かく変えていく。
　　家の中、庭
　→公園、友達の家、店、図書館、ショッピングセンター
　→運動場、校内の様々な場所、誰もいない教室、少人数がいる教室、皆がいる教室
　（同じ部屋でも場所やついたての有無、体の向きによって緊張度が異なる）。

　「人」・・・複数人数でなく１人ずつ進めるのが基本である。
　　母親、父親、兄弟、友達や先生。「保護者と２人」「保護者といっしょに」始める。
　（注）うまくいかない時
　　無理をさせると、子どもを苦しめるだけでなく、克服によけいな時間がかかる。さらに細かく低い設定を入れるべきである。例えば、子どもが直接友達と話せない時は、子どもは保護者に向かって話し、保護者は伝言役を務める。子どもに保護者の耳元で小声で話すようにさせる。部屋の隅や別室に連れていって聞いてあげる。教室等は、人が急に入って来ないよう注意し、あらかじめ学校にもお願いしておくとよい。

（１１）　先生との交流を深める方法

・目的は、子どもが先生を自分の味方と感じること、人との交流経験を増やすことである。
・子どもができること、好きなことの情報を集め、話題にできるようにしておく。
・先生との交換ノートでは、先生自身のことも書いて、子どもに質問する。返答しやすい質問から始め、反応を見ながら徐々に進めていく。

「選択肢を選ぶ→　一言ですむ答え→　長い答え」
「選択肢の幅が多いものや自由度が高いものは難しい」
「どんなふうに（how）を聞く質問は難しい」
「気持ちを聞く質問は難しい」ことに注意する。

これは筆記の場合だけでなく、実際に会話が可能な時も応用できる。

（１）子どもに興味を示し、声をかける。交換ノートに書く。
　　（例：○さんの絵、うまく描けていましたね。先生は雲が綿菓子みたいな感じが好きです）
（２）yes-noで答えられる質問
　　（例：今日の給食ではプリンが出ました。先生はプリンが大好きです。
　　○さんは給食のプリンを全部食べましたか。○をつけてください。
　　１はい　２いいえ　３少し食べました）
（３）閉じられた質問（closed question）答えが１つの質問・選択肢付き
（４）閉じられた質問（closed question）答えが１つの質問・選択肢なし
　　（例：先生もポチという犬を飼っています。○さんの家の犬は、何という名前ですか。）
（５）開かれた質問（open-ended question）答えの可能性が複数ある質問・具体例付き
（６）開かれた質問（open-ended question）答えの可能性が複数ある質問・選択肢なし
　　（例：○さんはSMAPが好きなのですね。先生もSMAPのファンです。
　　SMAPのどのへんが好きですか）

・家庭訪問（子どもの好きな物を見せてもらう・いっしょに遊ぶ・お菓子を食べる）電話やインターホンを利用する。家で先生や友達の写真を見る。
・放課後、誰もいない場所で保護者と先生と３人で遊ぶ。（（10）参照）
・子どもの様子をテープやビデオにとって、利用する（本人が望む時のみ）

（１２）　ごほうびを用いて会話を促す方法

　さりげないほめ言葉が子どもにとってごほうびになる。(6)にあるように、「物でつる」などの良くない接し方をすると症状が悪化する。子どもにやりたい気持ちがない時や、まだ全く話したことがない状況で、「話せばごほうびをあげる」というようなやり方は役に立たず、逆にプレッシャーを与えて不安を増やすだけである。間違った時期に軽率にごほうびを用いると逆効果であるということを、しっかり胸に刻んだ上で、専門家の指導や支援チームの話し合いの上で行うことが望ましい。

　「ごほうび」と「物でつる」ことは、しばしば混同される。
「物でつる」とは大人が子どもに何かをさせようとすることで、子どもの気持ちを考えていない。「ごほうび（誘因）」は「子どものやる気を起こすための方法」である。その行動ができたことで、子ども自身が「達成感」や「自信」を感じることが大切である。「ものでつる」と「ごほうび」は、必ず区別する必要がある。
　直接「話すこと」にごほうびを与えるやり方は、プレッシャーとなるだけなので、決してしてはならない。発話に直接は結びつかないものでも、望ましい行動にごほうびを与え、少しずつステップを踏んで、発話の方向を目指す。本人が発話への挑戦に前向きな気持ちがあり、十分に計画されたスモールステップでこれまでに成功したことがある場合は、「話すこと」にごほうびを与えるやり方は有効な場合もある。
　　
　　◆効果的に使うための時期
　新しい状況で、すでにそのコミュニケーションが少しできるようになっている時にだけ用いることが重要である。保護者や先生がごほうびの設定をおこなう時は、すでに７割程度の確率で成功する行動に対して設定するとよいと思われる。達成感が子どもにやる気と自信を与えるからである。
　　◆ごほうびの与え方
　ゲーム感覚でポイント（例えばシール）をためていく方法や特典（何か普段は許されないようなことの許可）を与えるのもよい。間接的にごほうびを与える工夫をする。例えば、家に遊びに来た友達の前で言葉がとぎれがちの子どもに、「おやつは何がいい？アイス？クッキー？」と質問することは、子どもは答えると「自分の好みが言える」という特典が与えられる。保護者がごほうびに物を買い与えるやり方は失敗することが多いため、十分注意深く計画しておこなう必要がある。 

（１３）　カウンセリング・遊戯療法について
　まず、場面緘黙症について正しい知識を持った専門家の見立てと、それに基づく学校環境の整備が必要である。その上で、保護者と学校が協力した取り組みやカウンセリング・遊戯療法を行う。日本ではまだ、このような専門家が少ないのが現状である。
　行動療法的アプローチは、学校の協力が必要である。小さい子どもは、楽しさやゲーム感覚が大切である。子供が緘黙を意識するようなら、「言葉がどうしても出ない」子どもの辛さを、保護者も先生も専門家も理解しているということ、そして子どもを支援していきたいと思っていることを知らせていく。緘黙児自身が自分の状態を理解し、状況によって不安がどう変化しているか気づくよう支援する。
　年令が上の場合、海外では、思考パターンを変え、不安軽減を目標とする認知行動療法CBTが有効とされている。（日本では、CBTの普及はまだ途上にある）
　遊戯療法やカウンセリングでは、治療者との関係の中でなされた体験によって、子どもの潜在力が活性化され、その結果、不安への対処力が高まる。カウンセリングで話せない時は、筆記を利用する。絵や創作などの表現活動も有効である。

（１４）　小学校中学年以上や中高生の場合
　小学校中学年以上になると、緘黙児は、学校で普通に要求されることがいつも自分はできていないことを感じ、自分は人と異なるのだとはっきり意識し始める。これまでどのような体験をし、環境からどのようなストレスを受けてきたかによっても、子どもの状態は１人１人異なり、それぞれに応じた対応が必要になってくる。
　自己評価が低くなり、社会的に孤立しがちなため、うつ状態や不登校に十分注意することが必要である。「不安を軽減する配慮」だけでなく「学習面での配慮」「友達関係のサポート」などの学校環境の整備が、より重要となってくる。また、学校外での活動や社会的なつながりの維持も大切である。この難しい時期をどう乗り切ったかで予後が違ってくる。
　緘黙児自身が自分の不安障害を理解するための支援が必要である。また、（10）のような新しいステップを進めることに、より大きな恐怖を感じやすくなるため、ステップはできるだけ細かくし、「小さな進展は大きな成果」と捉えることが必要である。緘黙児を支える人との関係が良好で、コミュニケーションがうまくとれていること、緘黙児自身がそのステップに挑戦してみようと思えることが鍵となる。

（１５）　薬物療法について
日本では精神薬に対する偏見も根強く、特に子どもに対する薬物療法は慎重を要するとして、ほとんど行われていない。不安を軽減するセロトニン再取り込み阻害剤（ＳＳＲＩ）を用いた薬物療法、つまり社会不安障害SADの治療薬が、場面緘黙症に対しても有効とされている。アメリカではプロザック（日本では未承認のＳＳＲＩ）を用いた治療が積極的に行われている。
薬物療法は、発話を可能にする目的ではなく、不安を低め、（10）～（13）などの取り組みをより順調に進めるための補助的手段として用いられる時に有効と考えられる。

（１６）予後について
　発話については、大人になるに従って改善される場合がほとんどである。しかし、場面緘黙症は不安障害であり、成人後も様々な影響を及ぼす場合がある。早い時期に取り組み・治療を行うほど、治療への反応が早く全体的な予後がよい。取り組みは長期に渡り、進展は非常にゆっくりな場合が多いため、忍耐と自信をもって取り組む必要がある。
　「発話」の進展にとらわれず、「不安の軽減」「自信」と「人との交流」に注目すべきである。非言語的コミュニケーションであっても、人との交流を多く持ち、安定した自信が持てるよう周りが支援することが大切である。人とのコミュニケーション体験の１つ１つが、必ず緘黙児の将来の心の糧となる。

参考文献
◆Alice Sluckin, "Selective Mutism"  Nursery World, 17 February 2005.　
http://www.literacytrust.org.uk/talktoyourbaby/SLDs.html#mute
◆Angela E.McHolm ,PH.D.,Charles E.Cunningham,PH.D.,Melanie K.Vanier,MA
"Helping Your Child with Selective Mutism"，New Harbinger Publications,inc
◆Elisa Shipon-Blum　"Understanding　Selective Mutism"他　Handouts
SMart center　http://www.selectivemutismcenter.org/handouts.htm
◆Lori Dabney，”The Older Child or Teen with Selective Mutism”，
SMG~CANサイト　http://www.selectivemutism.org/Membersite2/teens.html 
◆SMIRA Talk Group Handout2・3・4
http://groups.yahoo.com/group/smiratalk/（Reproduced with permission from The Selective Mutism Resource Manual, Maggie Johnson & Alison Wintgens, 2001, Speechmark, Bicester.）
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かんもくネット（Knet）配付資料　http://kanmoku.org/　
２００６年８月（第２版 ２００６年１２月）公開　随時更新の予定